病房臨床工具箱

柳營奇美醫院 血液透析室主任・醫學研究中心主任　杜奕德醫師 MD PhD
安全修正版 2026-07-18

每日嗎啡等效劑量（MME/day）

輸入各口服藥「每日總量」；fentanyl 貼片輸入 mcg/hr。係數採 CDC 2022 MME 表。
係數：morphine 口服 ×1、oxycodone ×1.5、hydromorphone 口服 ×5、codeine ×0.15、tramadol ×0.2、fentanyl 貼片 mcg/hr ×2.4。此表不涵蓋針劑、methadone、buprenorphine 或 opioid use disorder 治療；MME 只用於暴露量與風險溝通，不能直接作為換藥劑量。

鴉片類轉換（rotation）安全檢核

不再以 MME 自動倒推新藥起始劑量。 CDC 明確指出，MME 換算不能用來決定 opioid rotation 劑量；不完全交叉耐受、腎肝功能、疼痛來源、既往不良反應與藥物交互作用都可能造成重大誤差。
建議流程：確認目前 24 小時實際用量與適應症 → 查機構核准的等效表或藥品仿單 → 由疼痛／安寧／藥師個別評估並降低起始量 → 分開規劃 breakthrough dose 與監測。Methadone、fentanyl 貼片及腎衰竭病人需特別審慎。

口服 Morphine → Fentanyl 貼片（仿單單向起始表）

僅限已具 opioid tolerance 的慢性疼痛患者。 至少連續 1 週使用 ≥60 mg/day 口服 morphine 或等效 opioid；不得用於 opioid-naïve、急性痛、術後痛或 PRN。此表不可反向由貼片換算其他 opioid。
口服 morphine（mg/day）建議初始 fentanyl 貼片（mcg/hr）
60 – 13425
135 – 22450
225 – 31475
315 – 404100
405 – 494125
開始貼片時應停用或漸停其他長效 opioid，短效救援藥需由醫師個別規劃。起始或加量後前 24–72 小時密切監測呼吸抑制；發燒及外部熱源會增加吸收。12 mcg/hr 規格的存在不代表可用於 opioid-naïve 患者。

DOAC 腎功能劑量（心房顫動）

以 Cockcroft-Gault 估算 CrCl（DOAC 仿單研究所用公式）。
極端體重、急性腎損傷或 Cr 快速變化時，Cockcroft-Gault 可能失真。
僅供非瓣膜性心房顫動常見仿單條件檢核；VTE、人工瓣膜、透析、妊娠、肝病及重大交互作用需另查當地最新仿單與院內規範。VTE 治療另有前導期，不能套用 AF 減量條件。

Warfarin INR 處置提示（目標 INR 2.0–3.0）

單次 INR 不能安全地自動決定處方；需綜合前次 INR、每週總劑量、適應症、飲食、順從性、急性疾病及交互作用。重大出血時不等待 INR 再處置。

術前是否需專科評估 bridging？

Warfarin 使用者，勾選符合項目。
多數 warfarin 使用者不需常規 bridging；即使存在高風險特徵，也應由心臟科／血液科／抗凝照護團隊權衡栓塞與出血後個別決定。DOAC 擇期中斷不使用 heparin bridging。

術前停藥時間表（擇期手術）

藥物極低／低出血風險低至中度風險高出血風險
Warfarin通常術前 5 天停藥；依手術與院規確認術前 INR。是否 bridging 另行評估。
Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban極低風險處置可省略當日或前一晚 1 劑術前跳過 1 天（約 30–36 小時）術前停 2 天（約 60–68 小時）
Dabigatran極低風險處置可省略 1 劑通常術前跳過 1 天；CrCl 30–49 需考慮更久依 CrCl 術前停 2–4 天
Aspirin若必須停藥，血小板功能恢復最短約 4 天；二級預防、近期 PCI／支架者先與心臟科及手術團隊討論。
Clopidogrel5–7 天
Ticagrelor3–5 天
Prasugrel7–10 天
LMWH 治療劑量末劑距手術通常 ≥24 小時；腎功能差與神經軸處置依麻醉規範延長
LMWH 預防劑量通常 ≥12 小時；神經軸處置依麻醉規範
UFH 靜脈輸注術前約 4–6 小時停，依 aPTT／院規確認
神經軸麻醉／腰椎穿刺：口服 factor Xa inhibitors 通常停 3 天；dabigatran 通常停 4 天。DOAC 術後依止血與出血風險恢復，通常 1–3 天且不早於 24 小時。急診手術、活動性出血或 CrCl <30 mL/min 不套用此簡表。

維持輸液與營養目標

TPN 組成分析

輸入每日供應量，檢核熱量結構與輸注速率。
熱量係數：dextrose 3.4 kcal/g、胺基酸 4 kcal/g、脂肪乳劑約 10 kcal/g（20% 製劑 2 kcal/mL）。氮量 = 蛋白質 ÷ 6.25。

每日電解質參考需求（成人 TPN）

電解質每日需求
Sodium1–2 mEq/kg
Potassium1–2 mEq/kg
Calcium10–15 mEq
Magnesium8–20 mEq
Phosphate20–40 mmol
腎功能不全、CRRT、refeeding 風險者個別調整。長期禁食或營養不良者起始 TPN 前先補充 thiamine 並監測 K／Mg／P（refeeding syndrome）。

類固醇等效換算

等效劑量基準（抗發炎效價）：hydrocortisone 20 = cortisone 25 = prednisolone 5 = methylprednisolone 4 = triamcinolone 4 = dexamethasone 0.75 = betamethasone 0.6 mg。Dexamethasone／betamethasone 幾無礦物皮質酮活性且作用時間長（36–54 hr）；hydrocortisone 礦物皮質酮活性最強，腎上腺危象首選。

Loop 利尿劑換算

等效基準：furosemide 口服 40 = 靜脈 20 = torsemide 20 = bumetanide 1 mg。Furosemide 口服吸收率變異大（10–90%）；torsemide 與 bumetanide 口服吸收穩定（>80%），腸壁水腫時可考慮改用。

RASS 鎮靜躁動量表

點選符合的狀態。評估順序：先觀察 → 未清醒則以聲音喚 → 無反應則予身體刺激。

CAM-ICU 譫妄評估

前提：RASS ≥ −3 才可評估；RASS −4／−5 為無法評估，稍後再評。
特徵一：意識狀態急性改變或起伏波動？
與基準狀態相比有急性變化，或 24 小時內 RASS／GCS 有波動。

更新依據與使用限制

本版已移除高風險的自動 opioid rotation，並更新 MME、fentanyl、warfarin、bridging、DOAC 術前停藥、成人維持輸液及 CKD 蛋白質條件。
此工具是臨床檢核與教學輔助，不是處方系統。藥品仿單、院內 formulary、麻醉規範及病人即時狀況優先。